SURAT KETERNGAN BERSIH DIRI DANIEL LAOLI.



SURAT KETERNGAN BERSIH DIRI
                                                 Nomor : 012/2006/05/SKBD/2012.
            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kab. Tap Tengah  menerangkan sebenarnya Bahwa :
                                                 Orang tua kandung.
                                                 Ayah                          
                                                 Nama                           : TOHUSOKHI LAOLI.
                                                 Jenis kelamin               : Laki-laki.
                                                 Tempat. Tgl. Lahir      : AMBUGHA, 10 November 1964.
                                                 BANGSA / AGAMA : Indonesia. Kristen.
                                                 Pekerjaan                     : Petani.
                                                 Alamat                                    : Batu Pati Desa Manduamas Lama.
                                                 Ibu                  
                                                 Nama                           : SAMARIA MENDOFA.
                                                 Jenis kelamin               : Perempuan.
                                                 Tempat. Tgl. Lahir      : ONOHADA, 25 Desember 1960.
                                                 BANGSA/ AGAMA  : Indonesia. Kristen.
                                                 Pekerjaan                     : Petani.
                                                 Alamat                                    : Batu Pati Desa Manduamas Lama.
                                 Nama tersebut diatas benar Orang Tua Kandung dari :
                                                 Nama                           : DANIEL LAOLI.
                                                 Jenis kelamin               : Laki-laki.
                                                 Tempat. Tgl. Lahir      : Batu Pati, 20 Agustus 1992.
                                                 BANGSA / AGAMA : Indonesia. Kristen.
                                                 Pekerjaan                     : -
                                                 Alamat                                    : Batu Pati Desa Manduamas Lama.
Selanjutnya di terangkan bahwa nama-nama tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami dan menurut   yang ada pada kami benar tidak terdaftar OT di Desa Manduamas Lama surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk memenuhi Administrasi Pelamaran Secata TNI AD.
               Demikian surat keterangan ini di berikan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
Keterangan:                                                                 DIKELUARKAN DI : Desa Manduamas Lama
Setelah diteliti dan diperiksa bahwa                           Pada Tanggal : 29 Oktober 2012.
nama-nama Tersebut diatas tidak terdaftar
dalam daftar OT di Kantor Camat Manduamas.                       Kepala Desa Manduamas Lama.
Reg       : 
Tangal   :                                                                                                                    
                                                                                                      Patarsono Tinambunan, S. Pi
        CAMAT MANDUAMAS                                                 keterangan :
                                                                        Setelah di telliti dan di periksa bahwa                       
                                                                        nama-nama Tersebut diatas tidak ter
                                                                        daftar dalam OT di Kantor  Koramil
01.  Barus.
Reg       :
Tanggal :
            Kantor Koramil . 01-Barus.

Related Posts:

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI



SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor :            /           /2015
1.                  Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah  Propinsi Sumatera Utara   menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
                                                
                                                 I.  Ayah                                  
                                                      Nama Lengkap                   :Binton Limbong                                  :
                                                      Tempat. Tgl. Lahir              : Pakkat, 25-11-1963
                                                      Warga Negara /Agama        : Indonesia/Kristen Protestan
                                                      Pekerjaan                            :.Wiraswasta
                                                      Alamat                                : Dusun I Paranginan Desa Manduamas Lama
                                                                                                  Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah

                                                 II.  Ibu            
                                                       Nama Lengkap                  : Derita Sihotang                                  :
                                                     Tempat. Tgl. Lahir              : Padang Sidempuan, 06-12-1964
                                                     Warga Negara /Agama        : Indonesia/Kristen Protestan
                                                     Pekerjaan                            :.Wiraswasta
                                                     Alamat                                : Dusun I Paranginan Desa Manduamas Lama
                                                                                                  Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah

                                                     ADALAH BENAR BENAR ORANG TUA KANDUNG DARI :
                                                 III.  Nama                                : Mastiur Limbong
                                                        Jenis kelamin                    : Perempuan
                                                       Tempat. Tgl. Lahir                        : Paranginan, 01-10-1989
                                                       Warga Negara /Agama      : Indonesia/Kristen Protestan
                                                       Pekerjaan                          : Bidan
                                                       Alamat                              : Dusun I Paranginan Desa Manduamas Lama
                                                                                                  Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah

2.                  Sesuai penelitian kami  hingga dikeluarkan surat Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini ternyata yang bersangkutan  adalah :
a.       Berkelakuan baik dan tidak tersangkut Perkara Pidana yang melawan Pemerintah yang sah
b.      Tidak terlibat langsung/tidak langsung dalam G. 30 S/PKI atau Gerakan Terlarang Anti Pancasila.
3.                  Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini diberikan untuk melengkapi persyaratan Administrasi untuk menikah dengan Anggota TNI-AD
4.                  Demikian Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini diperbuat dengan  sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
                                                                                    Dikeluarkan di Desa Manduamas Lama
                                                                                     Pada Tanggal   : 18 Juni 2015
                                                                                     Kepala Desa Manduamas Lama
                                                                                                           
                                   

                                                                                     Patarsono Tinambunan, S. Pi
                                                                          Mengetahui :
              CAMAT MANDUAMAS                                                        DANRAMIL 01 BARUS.
               


SEHAT MUNTE, S. Pd                                                             AS. BUTAR BUTAR, SH
NIP. 19641231 19864 1 004                             Kapten Arn. NRP. 21950146970773

Related Posts: