SURAT KETERNGAN BERSIH DIRI
Nomor
: 012/2006/05/SKBD/2012.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kab. Tap Tengah menerangkan sebenarnya Bahwa :
Orang
tua kandung.
Ayah
Nama :
TOHUSOKHI LAOLI.
Jenis
kelamin : Laki-laki.
Tempat.
Tgl. Lahir : AMBUGHA, 10 November
1964.
BANGSA
/ AGAMA : Indonesia. Kristen.
Pekerjaan :
Petani.
Alamat : Batu Pati Desa Manduamas Lama.
Ibu
Nama :
SAMARIA MENDOFA.
Jenis
kelamin :
Perempuan.
Tempat.
Tgl. Lahir : ONOHADA, 25 Desember
1960.
BANGSA/
AGAMA : Indonesia. Kristen.
Pekerjaan :
Petani.
Alamat : Batu Pati Desa Manduamas Lama.
Nama tersebut
diatas benar Orang Tua Kandung dari :
Nama
:
DANIEL LAOLI.
Jenis
kelamin :
Laki-laki.
Tempat.
Tgl. Lahir : Batu Pati, 20 Agustus
1992.
BANGSA
/ AGAMA : Indonesia. Kristen.
Pekerjaan :
-
Alamat : Batu Pati Desa Manduamas Lama.
Selanjutnya
di terangkan bahwa nama-nama tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami dan
menurut yang ada pada kami benar tidak terdaftar OT di
Desa Manduamas Lama surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan
untuk memenuhi Administrasi Pelamaran Secata TNI AD.
Demikian surat keterangan ini di
berikan dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.
Keterangan: DIKELUARKAN DI : Desa Manduamas Lama
Setelah
diteliti dan diperiksa bahwa Pada
Tanggal : 29 Oktober 2012.
nama-nama Tersebut
diatas tidak terdaftar
dalam daftar OT di Kantor
Camat Manduamas. Kepala Desa Manduamas Lama.
Reg :
Tangal :
Patarsono
Tinambunan, S. Pi
CAMAT
MANDUAMAS keterangan :
Setelah
di telliti dan di periksa bahwa
nama-nama
Tersebut diatas tidak ter
daftar
dalam OT di Kantor Koramil
01. Barus.
Reg :
Tanggal :
Kantor
Koramil . 01-Barus.