SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / /2015

1. Kepala Desa Manduamas Lama Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah Propinsi Sumatera Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Ayah

Nama Lengkap :Binton Limbong :

Tempat. Tgl. Lahir : Pakkat, 25-11-1963

Warga Negara /Agama : Indonesia/Kristen Protestan

Pekerjaan :.Wiraswasta

Alamat : Dusun I Paranginan Desa Manduamas Lama

Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah

II. Ibu

Nama Lengkap : Derita Sihotang :

Tempat. Tgl. Lahir : Padang Sidempuan, 06-12-1964

Warga Negara /Agama : Indonesia/Kristen Protestan

Pekerjaan :.Wiraswasta

Alamat : Dusun I Paranginan Desa Manduamas Lama

Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah

ADALAH BENAR BENAR ORANG TUA KANDUNG DARI :

III. Nama : Mastiur Limbong

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat. Tgl. Lahir : Paranginan, 01-10-1989

Warga Negara /Agama : Indonesia/Kristen Protestan

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Dusun I Paranginan Desa Manduamas Lama

Kecamatan Manduamas Kabupaten Tapanuli Tengah

2. Sesuai penelitian kami hingga dikeluarkan surat Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini ternyata yang bersangkutan adalah :

a. Berkelakuan baik dan tidak tersangkut Perkara Pidana yang melawan Pemerintah yang sah

b. Tidak terlibat langsung/tidak langsung dalam G. 30 S/PKI atau Gerakan Terlarang Anti Pancasila.

3. Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini diberikan untuk melengkapi persyaratan Administrasi untuk menikah dengan Anggota TNI-AD

4. Demikian Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Desa Manduamas Lama

Pada Tanggal : 18 Juni 2015

Kepala Desa Manduamas Lama

Patarsono Tinambunan, S. Pi

Mengetahui :

CAMAT MANDUAMAS DANRAMIL 01 BARUS.

SEHAT MUNTE, S. Pd AS. BUTAR BUTAR, SH

NIP. 19641231 19864 1 004 Kapten Arn. NRP. 21950146970773